認知症を患う方への緩和ケア

2018.09.11

高齢者・認知症

はじめに
認知症を患う方へも緩和ケアが必要ではないかという考え方が広がりつつあります。これは、認知症の進行と、それに伴う認知症を患う方の苦痛が、緩和ケア発展の元にもなっているがんの苦痛と似通っている面があるととらえられるようになってきたからです。

ここでは、緩和ケアとは何かを押さえつつ、認知症における緩和ケアとその視点について、the European Association for Palliative Careが提言している11の領域を中心にそのポイントを見ていきます。

■目次
１．緩和ケアとは？
２．認知症と緩和ケア
３．認知症における緩和ケアの効果
>最後に

【認知症・高齢者ご本人・ご家族向け】
日常生活のトラブルからお守りします！
詳しくは下記の無料動画で　

JLSA個人会員「わたしお守り総合補償制度」
無料資料請求はこちらから

１．緩和ケアとは？

「図－緩和ケアとは？」

緩和ケアという言葉を聞いたことがある方は多いのではないでしょうか。緩和ケアは、３人に1人が患う「がん」治療とともに発展した部分があり、「がんと診断されたときから行う、身体的・精神的な苦痛をやわらげるためのケア」というようなとらえ方をされている面もあります。
　
一方でＷＨＯは、緩和ケアは以下のように定義しています。

「生命を脅かす疾患による問題に直面している患者とその家族に対して、痛みやその他の身体的問題、心理社会的問題、スピリチュアルな問題を早期に発見し、的確なアセスメントと対処を行うことによって、苦しみを予防し、和らげることで、ＱＯＬを改善するアプローチである。」

なお、こで言うＱＯＬとは、Quality of Life、つまり、生活の質のことを指します。

さらにこの定義を、特定非営利活動法人日本緩和医療学会はより単純化させ、「緩和ケアとは、重い病を抱える患者やその家族一人一人の身体や心などの様々なつらさをやわらげ、より豊かな人生を送ることができるように支えていくケア」としています。

ここで注目していただきたいのは、ＷＨＯは「生命を脅かす疾患」、日本緩和医療学会は「重い病」を、それぞれ緩和ケアの対象としている点です。つまり、緩和ケアは、「がんのみが対象ではない」ということなのです。

参考：
特定非営利活動法人日本緩和医療学会　緩和ケア.net　
『市民に向けた緩和ケアの説明文』を新たに決定！
http://www.kanwacare.net/press/
緩和ケアとは
http://www.kanwacare.net/kanwacare/

２．認知症と緩和ケア

（１）認知症を患う方への緩和ケアの適用

「図－認知症における緩和ケアの４つの柱」

① 認知症の緩和ケア

何をもって「生命を脅かす」「重い」と言うのかについては、さまざまな見方ができるかもしれません。ただ少なくとも認知症はその対象、つまり、緩和ケアが必要となる対象ではないか？　と考えられるようになりつつあります。

認知症における緩和ケアは、1990年代にスウェーデンの医師が、がん患者に対する緩和ケアの理念が、認知症の症状緩和にも当てはまることに気づいたことをきっかけに、その概念が確立されたと言われています。その柱となるのは、以下の４つとされています。

１）症状の観察と緩和
２）チームアプローチ
３）コミュニケーション
４）家族の支援

② 認知症の緩和ケアが必要と言われる理由　～　認知症の末期と状態とその苦痛

「図－認知症に伴う苦痛」

認知症が緩和ケアの対象とすべきと言われる理由は複数あるようですが、少なくともその終末期の状態と苦痛の大きさが大きな理由の一つとなっています。

１）認知症末期の状態
どのような状態のことを認知症末期とするのかについては、各国でさまざまな基準を採用しています。

たとえば米国では、FASTという認知症を診断する基準におけるもっとも重度のLevel７を「語彙が６個以下、歩行不能、座位不能、笑顔の喪失、東部固定不能で意識消失」のような状態とし、この状態を超えると、一人で移動することができず、意味のある会話ができず、日常生活活動は他者にほぼ依存し、便失禁や尿失禁がある状態になるとしています。

また、肺炎や感染症、敗血症、褥瘡や抗菌薬の投与に伴う発熱、６カ月以内に10％以上の体重減少など合併症が見られるとされています。

２）認知症末期の苦痛
認知症末期の苦痛に関しては、日本では大規模な研究は行われていないようですが、出現する症状や主治医が緩和すべきだと考えた症状には、嚥下障害、呼吸困難、食思不振、発熱、褥瘡、咳や便秘などが上げられています。つまり、それだけ頻繁に、また多くの苦痛が見られるということです。

（２）ＥＡＰＣが提言した認知症への緩和ケアとその視点

このような状況の中で、the European Association for Palliative Careは、老齢機期の認知症に特化する形で、緩和ケアと治療に関する11領域57の説明文をまとめ、提言しています。

以下ではこの提言について見ていきます。医療チームなど専門スタッフが行うべきことや、国を中心とした自治体などが整備すべきとされていることなどは項目のみを確認しつつ、ご家族の方を中心に、ケアされる方にとって大切にしたいことなどには補足を加えています。

① 認知症は緩和ケアの適用対象である

１）認知症の正しい認識を緩和ケア提供の推進力とすべき
認知症は、緩やかにできるとはいえ基本的にはその進行が避けられません。よって現実的には終末期の状態であり、慢性疾患としての特徴も持つとされています。そして、むしろそのように認識をすることで、将来に向けた計画や適切な緩和ケア提供ができるようになると指摘されています。

２）ＱＯＬの向上・機能維持・快適さの最大化が緩和ケアの目標
認知症は治らないものと考えれば、「治癒的な治療の対象とならない疾患」であり、また、「生命を脅かす疾患」という意味でも「緩和ケアが適合する」とされています。

このことから以下のモデル図に示す通り、認知症の進行に合わせてケアの目標と優先順位づけを行うことが重要になると言えるわけです。

「図－認知症の進行と優先されるケア」

３）認知症の緩和ケアには、「緩和ケアアプローチ」と「専門的な緩和ケア」の２側面がある
「専門的な緩和ケア」が、たとえば問題行動管理や痛み・苦痛への対応、ご家族への指導など、専門スタッフにより提供されるもののことである一方で、「緩和ケアアプローチ」とは、認知症のケアに常に必要な態度のことをさしています。

このような切り分けをすることで、認知症を患う方と日ごろ接する誰もが緩和ケアのアプローチで接する必要があることを明確にしているとも言えるのです。

４）「緩和ケアアプローチ」とは、認知症にまつわるすべての治療とケアを意味する
認知症を患うと、心身にさまざまな合併症を伴いがちです。これら合併症なども含めて、共通のアプローチによるケアをしていくことが大切であるとされています。
　
② 認知症を患うご本人中心のケアと関係者間での意思決定

１）認知症を患う方をケアする場合は、ご本人の視点で考える
たとえば認知症に伴う問題行動が起きるのは、そのご本人なりの対処をしようとして発生しているのではないか？　というような視点で、ケアをとらえていくことが重要だということです。

他の心理的な問題、身体的な問題が、その問題行動を引き起こしている場合があり、その事実を知らせるサインが問題行動である可能性があるということです。

２）意思決定は本人第一、ご家族が関与する場合は複数の方で
意思決定は、軽度から中度であれば、認知機能の状況に合わせた表現の工夫により、ご本人が行うことができるとされています。一方で、その症状が進行すると、次第に代理が必要になることは避けられません。

その際には、本人だったらどうしたいと言うかを中心にするのはもちろん、可能な範囲で複数のご家族が関与し、集団で意思決定していくべきとされています。

３）医療チームは、ご本人とご家族の情報ニーズに対応すべき
４）認知症の発症から終末まで、疾患のすべての段階を通じて対応することが重要
５）療養場所はご本人の意向を尊重すべきだが、最善の利益・安全性・ご家族の負担の問題も考慮すべき
６）医学・看護・心理・社会など多職種のチームが定期的に話し合いを行い、最善を検討すべき

③ ケア目標は、先を見越して事前に計画する

１）ケア目標の優先順位を決定する
何を優先するか決めておけばケアプランが立てやすいということです。このとき立てる計画を事前ケア計画、あるいは、アドバンス・ケア・プランニングと呼びます。

事前ケア計画のメリットとしては、判断能力があるうちに物事の管理ができる、意向が満たされているかの確認ができる、心の平穏、ご家族の負担の軽減、ご家族の間の平穏といったものが上げられています。

２）事前ケア計画は、認知症の進行を見越して行う
認知症は進行するということを前提に、その症状が軽度である段階で、ご本人、ご家族、医療チームなどがコミュニケーションを通じて事前ケア計画を決めていくことが重要になります。特に選好や価値観、ニーズや信念にあたるものは、それが明確にできるときに行うことが重要だということです。

３）ご本人の意向を示すタイミングに、いつが最適というものはない
定期的に見直しが必要ということでしょう。

４）認知症軽度の段階で、ご本人が計画を立てる支援が必要
認知症が軽度の段階までに事前ケア計画を立てることが有効であると考えられていますが、一方でご本人は今の自分に対処することを優先し、将来について考えることは避ける傾向があると言われています。

認知症が進行すると、ご本人が意思を示すことが困難になっていくことを考えると、将来を考えることに誘導していくことが必要になるということです。

５）重度の認知症や死期が近づくと、ご本人にとっての快適さの最大化がケアの主な目的になることもある
すでに見た通り、認知症は進行状況によって、優先されるケアやケアの比重が変わると考えられます。重度や死期が近づくころには、ご本人にとってどうしたら最も快適か目的になることもあるということです。

６）事前ケア計画は、ご本人とご家族とともに再検討が必要
６カ月など定期的に行う必要があると指摘されています。

７）事前ケア計画は、文書化され、保存されるべき
見える形にすることで、関係するすべての方が見られる状態にしておくことが重要だということです。

④ 継続的なケアの提供

１）仮にご本人の居場所が変わっても、ケアは中断されてはならない
２）ケアは、医学・看護・心理・社会など、あらゆるチームから行われる必要がある
３）さまざまなケアのコーディネートの中心となる方を早期に決める
　現状の日本の制度で言えば、ケアマネジャーにあたる方と言えますが、さらに広い役割を担うことが必要とされる可能性もあります。
４）環境を変化させる場合には、引継ぎが重要

⑤ 死期の認識

１）認知症末期の性質の共有
認知症を患いながら死を迎えるとはどういうことかを関係者で共有することは、ケアの計画やその治療内容の決定に大きな影響を与えることになるでしょう。よって、認知症末期の性質をご本人、ご家族も十分理解しておくことが重要になると言えるということです。

２）認知症の性質上、その死期を正確に予測することはできない
認知症は、その性質上、正確に死期を予測することはできません。逆に言えば、軽度の場合であっても、死の可能性を考慮してケアの計画や治療内容を決定していくことが重要になるということです。

そのことが、ご家族にとっての心構えを促すことや、ニーズを明確にしていくことにつながっていくと考えられるということです。

⑥ 過度に積極的で、負担のかかる、あるいは無益な治療は避ける

１）ケアの場を移すのは慎重に
認知症を患う方にとって、ケアの場を移すことは、混乱やせん妄などの引き起こす可能性があります。そのようなリスクと、延命やQOLの向上といった効果とのバランスを取ることが重要だということです。

２）認知症ケアを最優先とし、他の疾患に対する薬物療法は定期的に見直す
認知症は、高血圧、心疾患、糖尿病、骨粗しょう症などを伴う場合が多いとされています。

これらに対する治療のガイドラインを遵守した場合、投薬量が増えるだけでなく、薬の副作用のリスクを上昇させる可能性も出てきます。ケアの目標を認知症への対応を最優先にすれば、薬によるリスクをむやみに上昇させないことにもつながると指摘されています。

３）拘束は可能な限り避ける
拘束は、人間としての尊厳を保つという意味で問題があるばかりか、認知機能や身体機能の低下、抑うつ、興奮、褥瘡、拘縮などのリスクを上昇させるため、可能な限り避けることとされています。

４）認知症の進行段階で、脱水への対応は異なる
認知症を患うと脱水になるリスクが高まるとされています。このとき皮下輸液は、混乱状態にある方への負荷が比較的少ない手法とされており、特に軽度～中度の認知症の場合は有効ともされています。

その一方で、死期が近い方の場合、水分補給は必要とは言えないとされています。このように認知症の進行段階を踏まえた対応をすることは、認知症を患う方の尊厳を保つという意味でも非常に重要になるということです。

５）経管経腸栄養は原則として避ける
経管経腸栄養が人の手による食事介助と比較して、認知症の生存率を高めるといった事実は確認されていません。むしろ、ＱＯＬの視点で考えても、口から食事を摂るということが重要になるということです。

６）快適さを高めることを目的とした抗生物質による感染症治療は適切
認知症を患うと感染症を併発しやすくなると言われています。この場合抗生物質の投薬は、ご本人にとっての「快適さを高めることが目的であれば」適切とされています。

一方でその目的が延命という場合は、その効果が不確かであることも含め適切とは言えないと指摘されています。つまり投薬治療は、「何が目的なのか」が重要だということです。

⑦ 症状への最適な治療と快適さの提供

１）症状の治療においては、全人的なアプローチが重要
全人的なアプローチとは、苦痛に対するアプローチのことを言います。認知症による苦痛には、身体的、精神的、社会的、そして、スピリチュアルな面での苦痛があると言われていますが、各苦痛を考慮した治療や環境をつくることが大切であるということです。

２）ご本人をよく知る
ご本人をよく知ることで、何が不快の原因となっているかを特定しやすくなるはずだということです。

３）痛み・不快・行動を評価する方法について、その有効性自体を評価すべき
４）症状、行動、不快さに対して、非薬物治療と薬物治療の両方で、有効性を追求すべき
５）看護ケアは、特に死期の近い方の快適さを保つために重要である
６）専門的緩和ケアチームには、専門知識が必要である

⑧ 心理社会的な支援、スピリチュアルな面での支援

１）軽度の認知症の場合、ご本人とご家族に心理的な面からの支援が必要
軽度認知症の場合、ご本人が自分の状態に気づいていることが珍しくないとされています。よって、心理的、精神的な面からの支援が有効な場合があると考えられるということです。このような支援はご家族の方に対しても必要なものと言えるでしょう。

２）スピリチュアルな面での支援は、専門家の支援も検討し提供する
３）宗教的な活動が、ご本人の支援につながることがある
４）死期が近づいた方には、快適な環境が望ましい

⑨ ご家族への支援

１）ご家族への介護負担に対し、社会的支援が必要
２）ご家族に対しては、特に診断時と死期が近いときに支援が必要
３）ご家族の方には、認知症とその緩和ケアに関する教育支援が必要
４）ご家族との積極的なかかわりが重要
５）ご家族には、ご本人に代わる意思決定者という役割を果たすための支援が必要
６）専門ケアの提供者は、ご家族のニーズを理解することが必要
７）死別の支援が必要
８）ご本人が亡くなられた時、ご家族が気持ちを整理する十分な時間をとれるようにすべき

⑩ 医療チームの教育

１）緩和ケアを提供するための適切なスキルが必要
２）緩和ケアで必要となる能力は、①～⑨のすべてである

⑪ 社会的、倫理的な問題への対応

１）認知症を患う方がどこにいようと、緩和ケアが提供できる社会基盤の整備が必要
２）ご家族の介護との両立を可能とできるよう、さまざまな支援を提供できる社会基盤の整備が必要
３）認知症ケアと緩和ケアが連携できる環境整備が必要
４）医師と看護師の訓練内容に、がん以外の疾患のある患者への緩和ケアが含まれるべき
５）専門ケアの提供者には、資金援助も必要
６）認知症のある方の終末期ケア推進に、経済的・体系的な動機づけが必要
７）認知症における緩和ケアの重要性について、一般の方々の意識を向上させる取り組みが必要
８）認知症における緩和ケアは、国の施策として位置づけられるべき

参考：
在宅医療推進のための地域における多職種連携研修会
事例検討　認知症の緩和ケア
http://homecarenetwork.umin.jp/ipw/files/siryou/11-4_dementia_gw2_minilecture.pdf

公益財団法人　日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団
ホスピス・緩和ケアとはなんですか。
https://www.hospat.org/public_what.html

特定非営利活動法人　日本緩和医療学会
苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン
https://www.jspm.ne.jp/guidelines/sedation/sedation01.pdf

European　Association　for　Palliative　Care
アルツハイマー病その他の進行性の認知症をもつ高齢者への緩和ケアと治療に関する提言
http://www.eapcnet.eu/Portals/0/Clinical/Dementia/ExplanatoryText_EAPC%20dementiaWP_Ja.pdf

３．認知症における緩和ケアの効果

「図－認知症における緩和ケアの効果」

認知症における緩和ケアの効果については、定性的なものが中心です。
以下の事例は、提供された緩和ケアの概要とその効果を示すものです。医療チームの立場からのものですが、緩和ケアの手順とその効果を知るうえで、参考になるのではないでしょうか。

＜緩和ケアの実際とその効果＞
（１）療養の場、延命治療について、複数のご家族と話し合い
（２）それまでの療養の経過とともに、認知症の今後の経過と、ご本人の状況を説明
（３）苦痛なく、穏やかに過ごせることが最も価値があることではないか、と提案
（４）併せて、苦痛を伴う治療は、ご本人にとっては、ただの拷問になりかねないことを説明
（５）（１）～（４）をふまえ、治療方針と療養の場を合意
（６）お亡くなりになられた時、ご家族が大いに満足された