うつ病治療の第３のアプローチＴＭＳ治療とは？

2018.12.10

精神障害

はじめに
うつ病治療の第３のアプローチとも言えるＴＭＳ治療とは？　うつ病は、精神疾患・精神障害を患う方の中で多いものとして知られています。日本での治療法は薬物療法、精神療法がその２大治療法とされています。

実は、一部の欧米諸国では、ＴＭＳをうつ病の治療に利用することが認められるようになっています。うつ病治療の第３のアプローチとも言えるＴＭＳ治療は、日本でも臨床研究が行われており、今後治療法として一般化される可能性があります。

ＴＭＳ治療の臨床試験の結果、６週間後で14.1％の方に、ほぼうつの症状が見られなくなったとされています。

ここでは、うつ病治療の第３のアプローチとも言えるＴＭＳ治療について、そもそもＴＭＳ治療とはどのようなものなのか、どうしたらＴＭＳ治療はどのようにしたら受けられるのか、ＴＭＳ治療の効果などについてまとめています。

■目次
１．ＴＭＳ治療とは？
２．その名に「うつ」がつく、大きく２つの疾患
３．うつ病への新しい治療アプローチとしてのＴＭＳの可能性
最後に

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１．ＴＭＳ治療とは？

「図－ＴＭＳ治療とは？」

ＴＭＳ（経頭蓋磁気刺激）治療とは、特殊な刺激コイルを用いて、頭の外側から大脳を局所的に刺激する治療法です。頭の皮膚の上にあてた電磁石の磁場を変化させることにより、弱い電流を脳内に発生させ、大脳の神経細胞を刺激する方法なので、治療を受ける際にも安静に座っているだけで、麻酔等を利用することもありません。

頭痛を起こす場合があるとされていますが、刺激をやめれば数時間でおさまるとされている他、けいれんの報告があるものの、0.1%と極めて稀でもあることから、副作用が少なく、安全性が高いのが特長です。ＴＭＳ治療は新しい概念である「ニューロ・リハビリテーション」の考え方に基づく治療法です。

その基本は「余力のある健常な大脳組織を刺激して、機能代償が活発に起きるようにする」というもので、脳が自ら持つ回復力を最大限に引き出す治療法として、世界的にも注目されています。

ＴＭＳは神経生理学の検査方法として利用されてきましたが、10-20Hz の高頻度刺激が大脳皮質の興奮性を増強し、1Hz の低頻度刺激が皮質興奮性を抑制することから、精神神経疾患の治療方法として応用されるようになりつつある、という経緯があります。

参考：
東京慈恵会医科大学リハビリテーション医学講座
経頭蓋磁気刺激（TMS）と集中的リハビリテーションとの併用療法のご紹介
http://jikei-reha.com/treatment_up/20121204_100110_0.pdf

日本うつ病学会
Q7. TMS という治療法が誕生したと聞きましたが、どのようなものでしょうか？
http://www.secretariat.ne.jp/jsmd/qa/pdf/qa7.pdf

帝京大学医学部精神神経科学講座
治療抵抗性うつ病に対する経頭蓋磁気治療法(TMS)研究の参加者募集!!!
http://www.teikyo-psy.com/reportblog/2018/03/tms.html

地方独立行政法人神奈川県立病院機構　神奈川県立精神医療センター
rTMSの概要
http://seishin.kanagawa-pho.jp/treat2/rTMS_brief.html

２．その名に「うつ」がつく、大きく２つの疾患

（１）「うつ」がつく、大きく２つの疾患

　疾患名に「うつ」がつくものには、大きく「うつ病」と「躁うつ病（双極性障害）」があります。同じく「うつ」という言葉が含まれるため誤解されがちですが、この２つの精神疾患・精神障害は「別の物」であるという点に注意が必要です。

（２）うつ病とは？

① うつ病とは？

うつ病とは、精神的ストレスや身体的ストレスが重なることなど、さまざまな理由で、脳の機能障害が起きている状態を言います。本来なら自然治癒力によって、時間の経過とともに元気を取り戻すことができるのに、脳のエネルギーが不十分で、元気が取り戻せない状態にあると言い換えることもできます。

また脳がうまく働かないことにより、ものの見方が否定的になり、また、自分がダメな人間だと感じてしまっている状態のため、普段なら乗り越えられるストレスも、よりつらく感じられる。そして、仕事・家事・勉強などで本来の力が発揮できず、人との交際や趣味など日常生活全般にも支障を来すようになる。

そのような悪循環が起きているのが、うつ病の特徴でもあります。

② うつ病の原因

うつ病のはっきりとした原因はわかっていませんが、以下のようなさまざまな要因が重なって発症すると考えられています。

１）脳神経経路の要因
うつ病に関する最近の研究では、脳の神経細胞における情報の伝わり方に異変が生じているということが報告されています。

気分や意欲、記憶など、「人の感情」にかかわる情報を伝える働きをする神経伝達物質の量が、何らかの原因で減り、情報がうまく伝わらないために、さまざまな症状があらわれるというものです。

２）遺伝要因／性格的な要因
　「脳のエネルギーが不十分であることが原因」とした場合、エネルギーの放出量が多い方がうつ病になりやすいと考えることができます。

たとえば、社交的で親しみやすい方、責任感・義務感が強い方、常識を重んじ他人への配慮を重視される方などは、がんばりすぎたり、ストレスをためやすかったりする傾向があると考えられるため、結果的にうつ病になりやすいとも考えられるということです。

３）環境要因
　さまざまなストレスがきっかけになって発症するケースが多いとされています。特に多いのは「人間関係からくるストレス」と「環境の変化からくるストレス」です。

４）身体的要因
　実はうつ病は、世界的にも女性に多いことがわかっており、男女差で２倍にもなるとの報告もあります。このことから、女性ホルモンの影響などが想定されています。

（３）躁うつ病（双極性障害）とは？

① 躁うつ病（双極性障害）とは？

躁うつ病は、現在では双極性障害と言い、「躁状態」と呼ばれる気分が昂った状態と、「うつ状態」とが交互にくり返される精神疾患・精神障害です。「躁状態」や「うつ状態」がおさまっているときには何の症状もなく、疾患のない人と何の変りもないのが特徴です。

② 躁うつ病（双極性障害）の原因

双極性障害の原因は以下に示すようなことが想定されているものの、はっきりとしたことはわかっていません。ただ、他の精神疾患・精神障害と比較して、遺伝の要素が非常に強い疾患だと考えられています。

１）遺伝的な要因
双極性障害の場合、遺伝的影響が大きいと考えられているのは、たとえば、親が双極性障害の場合、その子も双極性障害を発症する傾向が見られるからです。ただし、その発症に関わる遺伝子が発見されているわけではありませんし、また、ご家族に双極性障害の方がいれば必ず双極性障害になるわけでもありません。

また、ご家族に双極性障害を発症された方がいないから発症しないというわけでもありません。

２）脳神経経路の要因
　双極性障害がみられるのは、脳の神経経路に何らかの欠陥があるからではないかとも考えられています。具体的には脳の神経経路のうち、不要なものを取り除く機能がうまく働いていないことが原因の一つになっているというものです。

３）環境要因
特に発症や再発の際には、ストレスが引き金になっていることが少なくないと考えられています。人との関係の中でのストレスで言えば、肉親の死といったものだけではなく、就職・結婚・出産といった、お祝いごとととらえられるような出来事でもストレスになる場合があります。

（４）うつ病・躁うつ病（双極性障害）のこれまでの日本での基本的な治療アプローチ

「図－その名に「うつ」がつく精神疾患・精神障害の治療アプローチ」

　うつ病も双極性障害も、大きくは薬物療法と精神療法の２つの治療アプローチが現時点は基本となっています。ただし、その治療目標は大きく異なります。

① うつ病の治療方法

１）治療目標
うつ病の治療の目標は「うつ状態の消滅や軽減」です。

２）薬物療法
他の疾患や治療薬が原因ではなく、うつ症状が一定以上の基準を満たす場合は、抗うつ薬による薬物療法が行われます。最も多く用いられる治療薬はＳＳＲＩ（セロトニン再取り込み阻害薬）です。

３）精神療法
うつ病の精神療法としては認知行動療法などがあります。認知行動療法とは、ものの受け止め方や感じ方、考え方に、行動面から働きかけて、気持ちを楽にできるようにするという方法です。

なお、うつ病の場合、先にも見た通り「普段であれば乗り越えられるようなストレスを、脳のエネルギーが不足しているために乗り越えられない」ような状況とも言えるため、上記の治療以前に十分な休養が必要とされています。

② 躁うつ病（双極性障害）の治療法

１）治療目標
双極性障害は、「躁・うつの波をコントロールできるようになること」が治療の最大の目標です。

２）薬物療法
　双極性障害では、気分安定薬と呼ばれる薬物が有効であることがわかっています。日本で利用される主な気分安定薬はリチウムで、躁状態とうつ状態を改善する効果、躁状態とうつ状態との発生を予防する効果などがあります。

　また、うつ症状が著しい場合、その症状を改善する抗うつ薬や睡眠薬が処方される場合があります。ただし、特に抗うつ薬は、うつを抑制した結果、躁状態が激しく出る場合もあるため、「うつ病との違い」を十分理解し、医師の指示に従って服用とその中止を行うことが大切と言えます。

３）精神療法
双極性障害の精神療法は、薬物療法の効果をさらに高めるという目的で行われるのが一般的とされています。

その具体的な方法としては、対人関係社会リズム療法があります。これは、「対人関係上のストレスを軽減させるよう人間関係を良好なものにしていくこと」と、「不規則な生活の妨げとなっている原因を理解し、それをコントロールする方法を知ることで、規則正しい生活を送れるようにしていくこと」とを組み合わせた方法だと言えます。

参考：
厚労省　
地域におけるうつ対策検討会報告書
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2004/01/s0126-5.html#1
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2004/01/s0126-5b2.html
みんなのメンタルヘルス
うつ病
http://www.mhlw.go.jp/kokoro/know/disease_depressive.html
http://www.mhlw.go.jp/kokoro/speciality/detail_depressive.html
みんなのメンタルヘルス
双極性障害
http://www.mhlw.go.jp/kokoro/speciality/detail_bipolar.html
こころの耳
うつ病とは？
http://kokoro.mhlw.go.jp/about-depression/ad001/

日本うつ病学会
http://www.secretariat.ne.jp/jsmd/index.html
双極性障害委員会
http://www.secretariat.ne.jp/jsmd/sokyoku/

公益社団法人　日本精神神経学会
野村総一郎先生に「うつ病」を訊く
https://www.jspn.or.jp/modules/forpublic/index.php?content_id=3
加藤忠史先生に「双極性障害」を訊く
https://www.jspn.or.jp/modules/forpublic/index.php?content_id=27

３．うつ病への新しい治療アプローチとしてのＴＭＳの可能性

（１）欧米ではうつ病治療として利用が認められているＴＭＳ

ＴＭＳは現在までに、アメリカ、カナダ、オーストラリア、ヨーロッパの一部の国で、うつ病の治療機器として承認されています。

（２）日本でのＴＭＳの扱い　～　ＴＭＳ治療を受けるには？

一方、日本国内では、ＴＭＳは検査機器として承認されており、うつ病の治療機器としての薬事承認は少なくとも現時点ではされていません。つまり、治療としてＴＭＳを利用することはできないということです。

ただし、ＴＭＳ治療は研究としては盛んに行われています。このため日本国内でＴＭＳを利用したうつ病の治療を希望する場合、一部の医療機関で実施しているＴＭＳ治療の臨床研究に参加する必要があります。

なお、臨床研究でＴＭＳ治療を受けられる方の基準は、各施設によってさまざまです。たとえば帝京大学医学部付属病院の場合では、以下のような基準が定められています。

参考：帝京大学医学部付属病院のＴＭＳ臨床研究参加基準
【ＴＭＳを受けられる方】
・20歳以上、70歳以下の方
・中等症から重症と診断されるうつ病の方(目安としてはHAM-D18点以上の方)
・抗うつ薬による適切な薬物療法が無効だった方
・電気けいれん療法やＴＭＳをまだ受けていない方

【ＴＭＳを受けられない方】
躁うつ病の方、幻覚妄想や著しい自殺念慮を伴う場合、強迫性障害、PTSD、摂食障害、てんかん、神経疾患、薬物・アルコール依存症などを合併している場合、妊娠中の方、重篤な身体疾患をお持ちの方などは受けられません。
（出典：帝京大学医学部精神神経科学講座、帝京大学医学部付属病院メンタルヘルス科、治療抵抗性うつ病に対する経頭蓋磁気治療法(TMS)研究の参加者募集!!!　
http://www.teikyo-psy.com/reportblog/2018/03/tms.html）

帝京大学医学部付属病院の場合、「うつ病」のみが臨床研究の対象となっており、「躁うつ病（双極性障害）」については臨床研究の対象になっていないことを確認いただけるでしょう。

このような点からも、「うつ病」と「双極性障害」とは、別の精神疾患・精神障害だということがおわかりいただけるかと思うのですが、医療機関によっては、どちらも臨床研究の対象である場合もありますし、双極性障害のみを対象としている場合もあると考えられます。

ただし、ＴＭＳを利用した治療法であるという性質上、心臓のペースメーカーなどの磁器を利用したものを体内に取り込まれている方、頭部に外傷制の既往症のある方、けいれん発作の既往症のある方などは、どの臨床研究にも参加できないと考えられます。

（３）ＴＭＳ治療の効果

厳格な臨床試験の結果によれば、ＴＭＳ治療により、６週間後で14.1％の方に、ほぼ、うつの症状が見られなくなったとされています。比較対象となっているＴＭＳ治療を行わなかった対象では5.1％なので、10％近い差異があることがわかります。その他にも、６週間の TMS治療によって27.1%に、３週間の抗うつ薬によるＴＭＳの効果を維持する療法によって36.5%に、ほぼうつの症状が見られなくなったとの調査結果もあります。

（４）ＴＭＳ治療の効果から考える「脳の整え方」

「図－ＴＭＳ治療の効果から考える「脳の整え方」」

ここで注目したいのは、うつ病治療としてのＴＭＳ治療が、脳に外から刺激を与える治療法であるという点です。つまり、脳を刺激することにより、脳の神経細胞の活動が調整された結果、うつ症状が改善されると想定されること。

ということは、脳に普段とは異なる刺激を与えてバランスを調整すれば、うつ病に効果的であると言えそうだということです。

では、脳のバランスを整えるために重要となる、普段とは異なる刺激には、どのようなものが考えられるのでしょう？　現代人は脳を酷使する傾向があると言われています。また、病気になりやすい人は、一般的に「過敏に反応する」「ネガティブ」「完璧主義」など、考え方のクセがあるとも言われています。

以上の視点から考えた場合、次のような刺激が「脳を整えること」に役立ちそうだということになります。

＜脳を整える効果のある習慣として考えられるものの例＞
・休養、睡眠をとる
・運動をする
・思考を止める時間をつくる
・考えるのではなく、今、その時を、五感を使って感じる

マインドフルネスや瞑想といったものが心身の健康につながるといった考え方が流行している面がありますが、「脳を整える」という視点から考えると、理にかなったものであると言えるのかもしれません。

参考：
日本うつ病学会
Q7. TMS という治療法が誕生したと聞きましたが、どのようなものでしょうか？
http://www.secretariat.ne.jp/jsmd/qa/pdf/qa7.pdf

帝京大学医学部精神神経科学講座
治療抵抗性うつ病に対する経頭蓋磁気治療法(TMS)研究の参加者募集!!!
http://www.teikyo-psy.com/reportblog/2018/03/tms.html

最後に

ＴＭＳ（経頭蓋磁気刺激）治療とは、特殊な刺激コイルを用いて、頭の外側から大脳を局所的に刺激する治療法です。ＴＭＳは元々検査機器として利用されていたという経緯もあり、一部の欧米諸国では治療法として認められているものの、日本では臨床研究への参加という形でしか、現時点ではＴＭＳによる治療を受けることはできません。

ただ、ＴＭＳ治療は、副作用が少なく、安全性が高いのが特長とされてもいるため、近い将来、薬物療法、精神療法に次ぐ第３うつ病の治療アプローチとして一般的になる可能性があります。

ＴＭＳ治療が注目を集めるのは、うつ病への効果が認められることの他、それが「外部からの刺激により、脳の神経細胞の活動を調整する治療法」だという点です。つまり、脳の使い方のバランスが変われば、心身の不調が解消できる可能性があるということ。

とすれば、普段から、「脳のクセ、思考のクセ」に注目した活動を習慣として取り入れれば、心身に好影響を与える可能性があるとも考えられることになります。瞑想やマインドフルネスといったことが流行しているのも、このような考え方が背景にあると言えるのかもしれません。

なお、この記事に関連するおススメのサイトは下記の通りとなります。参考までご確認ください。

地方独立行政法人神奈川県立病院機構　神奈川県立精神医療センター
rTMSの概要
http://seishin.kanagawa-pho.jp/treat2/rTMS_brief.html

日本うつ病学会
http://www.secretariat.ne.jp/jsmd/index.html
Q7. TMS という治療法が誕生したと聞きましたが、どのようなものでしょうか？
http://www.secretariat.ne.jp/jsmd/qa/pdf/qa7.pdf
双極性障害委員会
http://www.secretariat.ne.jp/jsmd/sokyoku/

東京慈恵会医科大学リハビリテーション医学講座
経頭蓋磁気刺激（TMS）と集中的リハビリテーションとの併用療法のご紹介
http://jikei-reha.com/treatment_up/20121204_100110_0.pdf

帝京大学医学部精神神経科学講座
治療抵抗性うつ病に対する経頭蓋磁気治療法(TMS)研究の参加者募集!!!
http://www.teikyo-psy.com/reportblog/2018/03/tms.html